overdosering MTX

  • beheerder

    Waarschuwingsbrief Methotrexaat

    De Inspectie voor Gezondheidszorg (IGZ) heeft vorige week een waarschuwingsbrief gestuurd naar specialisten- en apothekersorganisaties. De afgelopen twee jaar ontving de inspectie een tiental meldingen over overdosering van MTX waarvan een deel met dodelijke afloop. Methotrexaat wordt zowel bij reuma als bij kanker voorgeschreven.

    Het risico is dat reumapatiënten een te hoge dosering krijgen voorgeschreven. Methotrexaat wordt bij reumapatiënten meestal in lage dosering (wekelijks) voorgeschreven, terwijl het meestal in hoge dosering (dagelijks) wordt voorgeschreven aan mensen met kanker. Het kan mis gaan bij het voorschrijven van het recept door een arts of door een fout in de apotheek.

    Sinds 2006 zijn zeven patiënten overleden omdat zij methotrexaat dagelijks in plaats van een keer per week kregen.

    Oorzaken van deze calamiteiten waren:

    - Artsen maakten fouten bij het voorschrijven van methotrexaat.

    - Apothekers en artsen voerden medicatiegegevens niet goed in in de computer.

    - De computer van apothekers gaf geen overdoseringsignaal.

    - Een apotheker negeerde het overdoseringsignaal.

    - De apothekersassistente en apotheker maakten fouten bij de controle.

    De inspectie eist dat apothekers en specialisten snel adequate maatregelen nemen om deze fouten in de toekomst te voorkomen.

    Paul (beheerder)

  • Edi

    Hallo,

    Over een periode van twee jaar heb ik de dubbele dosering van MTX gehad. Jammer dat het zo mis kan gaan.

    Groetjes